健康保険の給付には様々な制度があります。その中の一つ「傷病手当金」についてのお話です。
傷病手当金とは？
健康保険の加入者である被保険者が業務外（仕事関係以外）の病気やケガで仕事を休み、会社からお給料が出ない場合、申請することで支給される手当です。
長期間働けない被保険者や家族の生活を保障するために設けられた制度です。
ただし、上記の説明は全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入している場合の傷病手当金の説明となり 、実は加入している健康保険によって給付の対象・内容に違いがあります。
加入している健康保険による違い
| 新潟県医師国民 健康保険組合 | 全国歯科医師 国民健康保険組合 | 全国健康保険協会 (協会けんぽ) | 市町村 国民健康保険 | |
|---|---|---|---|---|
| 給付対象 | 病気やけがで 仕事を休んだとき | 組合員が 入院した場合 | 病気やケガで会社を休み お給料が出ない場合 | 傷病手当金制度は ありません |
| 第1種 | 1日 5,000円 | 1日 4,000円 | 仕事のできなかった日 (4日目以降) | – |
| 第2種 | 1日 3,000円 | 1日 1,500円 | 仕事のできなかった日 (4日目以降) | – |
| 第3種 | – | 1日 1,500円 | 仕事のできなかった日 (4日目以降) | – |
| 家族 | – | – | – | – |
※医師国民健康保険組合は新潟県以外にもそれぞれ組合があります。
各組合員について
- 新潟県医師国民健康保険組合
- 第1種組合員：新潟県医師会の会員で、かつ医療・福祉の事業・業務に従事していること。
- 第2種組合員：第1種組合員が開設する医療機関等に常時勤務する
- 全国歯科医師国民健康保険組合(新潟支部)
- 1種組合員：新潟県歯科医師会会員の歯科医師
- 2種組合員：1種組合員に雇用される歯科医師（勤務医）
- 3種組合員：1種組合員に雇用される従業員（衛生士、技工士、助手事務員等）
お仕事を休んでいると支給の対象になる場合から入院しなければ傷病手当金は支給されない場合、市町村国保のようにそもそも傷病手当金のない場合まで幅広くなっています。
傷病手当金の支給が気になる場合は、一度加入先の健康保険にお問い合わせしてみることをお勧めします。
全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合
全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入している場合の傷病手当金について、もう少し具体的に見ていきましょう。
傷病手当金をもらうことのできる条件
- 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
- 仕事に就くことができないこと
- 連続する3日を含み4日以上仕事に就けなかったこと
- 休業した期間について給与の支払がないこと
支給される期間は？
傷病手当金は3日間の待機期間があり4日目から支給されます。
その支給期間は、支給を開始した日から数えて1年6ヵ月です。
支給期間には出勤して給与支払があった期間も含まれます。(出勤して給与支払があった期間は傷病手当金は支払われません。)
傷病手当金の支給額は？
傷病手当金の計算式
支給開始日以前の継続した12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額 / 30日 × 2/3 ＝1日あたりの金額
※加入期間が12カ月に満たない場合は別の計算式になります。
支給額の調整とは？
傷病手当金の他に全国健康保険協会(協会けんぽ) から何らかの手当て等を受けている場合には、「支給額の調整」が発生します。
傷病手当金と同時に各種年金（厚生年金や障害厚生年金など）を受けている場合、傷病手当金の支給を停止する、もしくは支給額が減額されます。
また、出産手当金を受け取る人が傷病手当金の対象となった場合、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになります。
※任意継続保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。
その他詳しい条件に関しては、全国健康保険協会Webサイトでご確認ください。
傷病手当金の注意点
- 業務上（仕事上や仕事関連）、通勤途中での病気やケガは労働災害保険の給付対象になりますので、労働基準監督署にご相談ください。
- 市町村の国民健康保険には傷病手当金の制度はありません。
- 加入する健康保険によっては、要件の異なる場合があります。
- ※新型コロナウイルス感染症に感染したときは、手続が異なる場合があります。
詳しくは各健康保険の担当者へお問い合わせください。